■「4回お試しコース」参加お申し込み
■希望日時
（半角数字）
（第一希望）
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日
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時
（※必須）
（第二希望）
年
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日
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時
（第三希望）
年
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日
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20
21
時
■英会話の学習経験
英会話スクールに通ったことはありますか？
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1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
それ以上
年
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00
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02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
ヶ月
独学で勉強したことはありますか？
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1
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3
4
5
6
7
8
9
10
それ以上
年
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00
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11
ヶ月
海外に滞在されたことはありますか？
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10
それ以上
年
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ヶ月
■英会話を始める動機
海外旅行で少しは話せるようになりたい。
海外旅行で現地の人と交流を持ちたい。
日本で外国人から道を聞かれたらキチンと対応したい。
外人の知り合いがいるので、会話できるようになりたい。
映画や海外ドラマを聴けるようになりたい。
洋楽を歌えるようになりたい。
海外で滞在できる英語力をつけたい。
仕事上で電話の応対が出来るようになりたい。
仕事上で接客・応対が出来るようになりたい。
仕事上で交渉・営業・プレゼンが出来るようになりたい。
TOEIC・英検などの資格を取りたい。
ブロークンな部分を直したい。
現状をキープする為、英語を喋る機会が欲しい。
その他
■氏名（漢字）
（※必須）
■フリガナ
（※必須）
■年齢
歳
■性別
女
男
■電話番号
（※必須）
■電話連絡可能曜日＆時間
何曜日でも可
月
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木
金
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時から
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時
■郵便番号
■都道府県
選んで下さい
兵庫県
大阪府
京都府
滋賀県
奈良県
和歌山県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
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新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
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三重県
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広島県
山口県
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香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
米国
その他
（※必須）
（※必須）
■職業
学生
会社員
公務員
主婦
フリーター
その他
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ラジオ
テレビ
友人
その他インターネット関連
■E-mail
（※必須）
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